各種申請に必要な書類（2023年1月26日更新）
入級申請に必要な書類
1.入級申請書
児童1人につき1枚必要です。
- 令和5年度用（PDF）
- (1)入級申請書（春休み）（PDF）
- 令和4年度用（PDF）
2-a-1.就労証明書
家族内で働いている方全員分が必要です。
- (2)a-(1)就労証明書（様式、記載要領）（Excel）
2-a-2.自営業申告書
自営業の方は就労証明書ではなくこちらをご記入ください。
- (2)a-(2)自営業申告書（PDF）
2-a-3.内職申立書
内職をしている方は就労証明書ではなくこちらをご記入ください。
- (2)a-(3)内職申立書（PDF）
2-a-4.農業・畜産業申告書
農業や畜産業をされている方は就労証明書ではなくこちらをご記入ください。
- (2)a-(4)農業・畜産業申告書（PDF）
2-b.就学又は技能訓練をしている場合⇒在学証明書等の証明書類をご提出ください。
2-c.母親が産休中で児童クラブを利用する場合⇒母子手帳の写し（就労証明書も必要）
2-d-1.保護者等が病気・負傷等の場合
- (2)d申立書（疾病）（PDF）
2-d-2.保護者等が看護・介護をしている場合
- (2)d申立書（介護）（PDF）
※看護・介護等が必要なことがわかる診断書・障害者手帳等の写しが必要となります。
2-e.母子家庭等で求職中である場合⇒公共職業安定所からの求職活動証明書
2-f.その他の場合⇒教育委員会が求めるもの
3.家庭状況調査票
- (3)家庭状況調査票（PDF）
※1から3までの書類は教育企画課にご提出ください。
※その他状況に応じて、必要書類（非課税証明書、生活保護受給証明書等）を提出していただくことがあります。
※入級後、入級資格に該当しなくなった場合は退級となります。
※年度途中からの申し込みは、教育委員会教育企画課にてお受けします。
退級に必要な書類
退級届出書
- 書面で届け出する方→退級届出書（PDF）
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ退級届出書」で検索し、届出可能。
その他申請に必要な書類
延長利用届出書
- 書面で届け出する方→様式第4号の2 延長利用届出書 （PDF）
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ延長利用届出書」で検索し、届出可能。
延長利用中止届出書
- 書面で届け出する方→様式第5号の2 延長利用中止届出書（PDF）
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ延長利用中止届出書」で検索し、届出可能。
土曜利用届出書
- 書面で届け出する方→様式第4号の3 土曜利用届出書（PDF）
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ土曜利用届出書」で検索し、届出可能。
※通常の放課後に児童クラブを利用されている方が対象です。
※春・冬の長期休みのみ利用される方は利用できません。
※また、土曜日のみの利用はできません。
土曜利用中止届出書
- 書面で届け出する方→様式第5号の3 土曜利用中止届出書 （PDF）
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ土曜利用中止届出書」で検索し、届出可能。
免除申請書
- 書面で届け出する方→様式第6号 児童クラブ負担金・児童クラブ間食費・児童消耗品費免除申請書 （PDF）
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ負担金・児童クラブ間食費・児童消耗品費免除申請書」で検索し、届出可能。
※1ヶ月を通して児童クラブを休級する方、世帯で非課税の方、アレルギー等でおやつを持参される方が対象です。
おやつ同意書
食物アレルギーが軽度のお子さんへ市のおやつ提供を希望する場合に提出してください。
- おやつ同意書 （PDF）
児童台帳
- 児童台帳 （PDF）
スポーツ安全保険
- スポーツ安全保険内容について (PDF)
- 書面で届け出する方→スポーツ安全保険申込書（PDF）
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「令和4年児童クラブ入級者のスポーツ安全保険申込確認」で検索し、届出可能。
送迎免除届出書
児童クラブの利用に当たり、都合により保護者の送迎が困難な場合に届け出ます。なお、児童クラブから自宅までの間における安全管理は、保護者がその一切の責任を負います。詳細及び書類のダウンロードは、リンク先をご覧ください。
- 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ保護者送迎免除届出書」で検索し、届出可能。
関連ファイルダウンロード
- 令和5年度用PDF形式／262.51KB
- (1)入級申請書（春休み）PDF形式／244.11KB
- 令和4年度用PDF形式／243.56KB
- (2)a-①就労証明書（様式、記載要領）EXCEL形式／238.27KB
- (3)家庭状況調査票PDF形式／110.15KB
- (2)a-②自営業申告書PDF形式／104.91KB
- (2)a-③内職申立書PDF形式／58.47KB
- (2)a-④農業・畜産業申告書PDF形式／153.01KB
- (2)d申立書（疾病）PDF形式／70KB
- (2)d申立書（介護）PDF形式／94.43KB
- 退級届出書PDF形式／53.67KB
- 様式第4号の2 延長利用届出書PDF形式／69.75KB
- 様式第5号の2 延長利用中止届出書PDF形式／57.65KB
- 様式第4号の3 土曜利用届出書PDF形式／57.75KB
- 様式第5号の3 土曜利用中止届出書PDF形式／56.15KB
- 様式第6号 児童クラブ負担金・児童クラブ間食費・児童消耗品費免除申請書PDF形式／140.53KB
- 児童台帳PDF形式／226.64KB
- おやつ同意書PDF形式／60.91KB
- スポーツ安全保険内容についてPDF形式／132.2KB
- スポーツ安全保険申込書PDF形式／129.84KB
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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは教育企画課です。
ひたち野リフレビル5階 〒300-1207 ひたち野東1丁目33番地6
電話番号：029-873-2111（内線3331~3333） ファックス番号：029-873-2550
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