地域密着型サービス事業所に係る申請書等ダウンロードページ

事業所指定申請書、指定更新申請書、変更届出書、廃止・休止届出書、再開届出書等

【新規指定申請書】
※新規指定を受けたい場合には、牛久市介護保険事業計画との整合性の有無及び牛久市地域密着型サービス運営委員会での審議が必要となりますので、市に事前相談をお願いいたします。
　事前相談を終えてから、指定を受けたい日に合わせて必要書類をすべて揃えて申請してください。
　　〇（様式第1号）指定申請書　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　・様式第1号に加え、指定を受けたいサービス種別ごとに下記の様式及び添付書類を作成
　　　してください。
　　
　＜夜間対応型訪問介護＞
　　〇（様式第2号）夜間対応型訪問介護記載事項　　　　　　　　EXCELファイル
　　〇（様式第3号）夜間対応型訪問介護記載事項添付書類　　　　EXCELファイル
　
　＜認知症対応型通所介護＞
　　〇（様式第4号）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）記載事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　〇（様式第5号）認知症対応型通所介護（共用型）記載事項　　EXCELファイル
　　〇（様式第6号）認知症対応型通所介護（単独型・併設型・共用型）記載事項添付書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　
　＜小規模多機能型居宅介護＞
　　〇（様式第7号）小規模多機能型居宅介護記載事項　　　　　　EXCELファイル
　　〇（様式第8号）小規模多機能型居宅介護記載事項添付書類　　EXCELファイル

　＜認知症対応型共同生活介護＞
　　〇（様式第9号）認知症対応型共同生活介護記載事項　　　　　EXCELファイル
　　〇（様式第10号）認知症対応型共同生活介護記載事項添付書類  EXCELファイル

　＜地域密着型特定施設入居者生活介護＞
　　〇（様式第11号）地域密着型特定入居者生活介護記載事項　　  EXCELファイル
　　〇（様式第12号）地域密着型特定入居者生活介護記載事項添付書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル

　＜地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護＞
　　〇（様式第13号）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護記載事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　〇（様式第14号）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護記載事項添付書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル

　＜定期巡回・随時対応型訪問介護看護＞
　　〇（様式第15号）定期巡回・随時対応型訪問介護看護記載事項  EXCELファイル
　　〇（様式第16号）定期巡回・随時対応型訪問介護看護記載事項添付書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル

　＜看護小規模多機能型居宅介護＞
　　〇（様式第17号）看護小規模多機能型居宅介護記載事項　　  　EXCELファイル
　　〇（様式第18号）看護小規模多機能型居宅介護記載事項添付書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル

　＜（共生型）地域密着型通所介護＞
　　〇（様式第19号）（共生型）地域密着型通所介護記載事項　　  EXCELファイル
　　〇（様式第20号）（共生型）地域密着型通所介護記載事項添付書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル

【指定更新申請書】
※更新指定を受けたい場合には、指定更新満了日までに必ず牛久市地域密着型サービス運営委員会での審議が必要となりますので、少なくとも指定有効期間満了日の60にに前までには、市に事前相談をお願いいたします。
　事前相談を終えてから、速やかに必要書類をすべて揃えて申請してください。
　　〇（様式第25号）指定更新申請書　　　　　　　　　　　　　  EXCELファイル
　　・様式第25号に加え、指定更新を受けたいサービス種別ごとに上記の様式及び添付書類を
　　　作成してください。

【変更届出書】
※変更の事実が起こった日より、10日以内に必要書類をすべて揃えて届け出てください。
　　〇（様式第21号）変更届出書　　　　　　　　　　　　　　　  EXCELファイル
　　・様式第21号に加え、変更が生じたサービス種別ごとに上記の記載事項及び変更内容に応
　　　じた書類を添付（任意様式）してください。

【廃止・休止届出書】
※廃止又は休止の日の60日前までに届け出てください。
　　〇（様式第22号）廃止・休止届出書　　　　　　　　　　　　  EXCELファイル

【再開届出書】
※再開した日より10日以内に届け出てください。
　　〇（様式第23号）再開届出書　　　　　　　　　　　　　　　  EXCELファイル

【指定辞退届出書】
※介護保険法第78条の8の規定により、指定を辞退する場合には辞退する日の1か月前までに届け出てください。
　　〇（様式第24号）指定辞退届出書　　　　　　　　　　　　　  EXCELファイル

【参考様式】
　　1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　　　　　　　　　EXCELファイル
　　2　管理者経歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　3　平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　4　設備等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　　　EXCELファイル
　　6　誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　7　介護支援専門員一覧　　　　　　　　　　　　　　　　　　EXCELファイル

介護報酬に関する届出書

※介護報酬算定に関する届出については、下記様式の提出が必要です。
【体制に関する届出書等】
　　〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　　　　　　　　EXCELファイル
　　〇介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　　　　　　　　　　EXCELファイル
　　※体制等状況一覧表の添付書類は「介護サービス事業所共通の申請書等ダウンロード」に
　　　掲載されているものをご利用ください。
　　〇過誤申立書（介護給付費）　　　　　　　　　　　　　　　　WORDファイル
 

実地指導に関する届出書

※事業所に対する実地指導に関しては、以下の書類が必要です。
ただし、届出書類については当該年度の実地指導の実施前に、本ページにてお知らせいたします。
【実地指導】
　　〇自己点検票（運営基準）
　　〇自己点検票（介護報酬）
　　　事前に市から通知する締切の日までに、市に提出してください。