MenuClose

福祉・健康・医療・保険

居宅介護支援(2022年3月2日更新)

居宅介護支援事業所に係る各種申請書等ダウンロード

事業所指定申請書、事業所指定更新申請書、変更届出書、休止届出書、廃止届出書、再開届出書

【新規指定申請書】
※指定を受けたい日の60日前までに、必要書類をすべて揃えて申請してください。
  〇 様式第1号 指定申請書 [EXCEL形式/27.28KB]
  〇 様式第2号 指定に係る記載事項 [EXCEL形式/18.85KB]
  〇 様式第3号 指定申請に係る記載事項添付書類一覧 [EXCEL形式/13.06KB]

【指定更新申請書】
※指定有効期間満了日の60日前までに、必要書類をすべて揃えて申請してください。
  〇 様式第7号 指定更新申請書 [EXCEL形式/25.21KB]
  〇 様式第2号 指定に係る記載事項 [EXCEL形式/18.85KB]
  〇 様式第3号 指定申請に係る記載事項添付書類一覧 [EXCEL形式/13.06KB] 

【変更届出書】
※変更の事実が起こった日より、10日以内に必要書類をすべて揃えて届け出てください。
  〇 様式第4号 変更届出書 [EXCEL形式/22.38KB]
  〇 様式第2号 指定に係る記載事項 [EXCEL形式/18.85KB]
※変更内容に応じた書類を添付(任意様式)してください。


【廃止・休止・再開届出書】
※廃止・休止の日の60日前までに届け出てください。また再開した場合は、再開した日より10日以内に必要書類をすべて揃えて届け出てください。
  〇 様式第6号 廃止・休止届出書 [EXCEL形式/23.4KB]
  〇 様式第5号 再開届出書 [EXCEL形式/20.59KB]

【参考様式】
  参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式/16.29KB]
  参考様式3_平面図 [EXCEL形式/11.9KB]
  参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式/10.61KB]
  参考様式6_誓約書 [EXCEL形式/596.78KB]
  参考様式7_介護支援専門員一覧 [EXCEL形式/10.59KB]

介護報酬に関する届出書

居宅介護支援事業所に係る介護報酬に関する届出については、下記様式の提出が必要です。

体制に関する届出書、各種加算に関する届出書(居宅介護支援) [EXCEL形式/591.5KB]
※シートごとに分かれていますので必要な様式をご利用ください。
  
【特定事業所集中減算】

  〇 特定事業所集中減算チェックシート [EXCEL形式/22.62KB]
  〇 特定事業所集中減算を適用されない居宅介護支援事業所に係る基準及び必要書類 [PDF形式/509.91KB]

  〇 基準の(2)に該当する場合の再計算書 [WORD形式/13.75KB]
  〇 地域ケア会議等で意見・助言を受けた計画に係る概要書 [WORD形式/22.62KB]

 

居宅介護支援事業所実地指導・監査に関する届出書new

※居宅介護支援事業所に対する実地指導に関しては、以下の書類が必要です。
【実地指導】
  〇 牛久市自己点検票(居宅介護支援) [EXCEL形式/53.11KB]
   事前に市から通知する締切の日までに、市に提出してください。

関連ファイルダウンロード

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

本庁舎 1階 〒300-1292 茨城県牛久市中央3丁目15番地1

電話番号:029-873-2111(内線1751~1756) ファックス番号:029-874-0421

メールでのお問い合わせはこちら

アンケート

このページに対するご意見やご感想をお聞かせください。なお、寄せられたご意見などへ、個別の回答は行いません。
住所・電話番号など、個人情報を含む内容は記入しないでください。
それ以外の市政に関するご意見・ご提案などはこちら(市政へのご意見・ご提案の受付)からお願いします。

Q1.このページは見つけやすかったですか?
Q2.このページの内容は分かりやすかったですか?
Q3.このページの内容は役に立ちましたか?
Q4.このページへどのようにしてたどり着きましたか?