福祉・健康・医療・保険

介護サービス事業者向け共通申請書等ダウンロード(2021年1月19日更新)

介護サービス事業所共通の申請書等ダウンロード

共通申請書等


 〇地域密着型サービス利用開始等届出書[WORD形式]
 〇事故報告書[WORD形式]
 〇住所地特例施設 入退所連絡票[PDF形式]
   〇介護給付費過誤申立書[WORD形式]
 〇介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書[WORD形式]

 

令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員特定処遇改善加算算定のための処遇改善計画書様式例の掲示及び様式例について

 

 令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員特定処遇改善加算算定のための処遇改善計画書については、提出期限が4月15日になる予定である旨の通知が出ていますので、お知らせいたします。

 厚生労働省老健局老人保健課事務連絡 [PDF形式/123.73KB]

 令和3年度の届出様式につきましては、厚生労働省による見直しが完了次第、別途御案内させていただきます。

 

介護職員処遇改善加算関係書類

※牛久市が保険者である地域密着型サービス事業所、介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業所が対象です。

 

令和2年度 介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書

 

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書[EXCEL形式]  ※記入例[EXCEL形式]
特別な事情に係る届出書[EXCEL形式]

 

令和2年度計画書の提出期限は令和2年4月15日(水)です。

※新型コロナウイルス感染症への対応等により期限までの提出が難しい場合、下記内容を4月15日(水)までにご連絡ください。

〇 新型コロナウイルス感染症への対応により期限までの計画書の提出が難しいこと。

〇 要件を満たし算定を行う介護職員処遇改善加算又は特定処遇改善加算の区分を説明すること。

上記をご連絡いただけることで、4月サービス提供分より加算を算定することが可能です。

この場合、本年7月末までに計画書を提出してください。

詳細は「介護保険最新情報vol.813」をご覧ください。

届出は、指定を受けているサービスの指定権者ごとに必要となります。
算定に関する基本的な考え方については、令和2年3月5日付けの「介護保険最新情報vol.775」をご覧ください。
新たに加算を取得する場合、加算の区分を変更する場合は上記の他に業務管理体制に関する届出書及び体制状況一覧表の提出が必要です。

 

令和元年度 介護職員処遇改善実績報告書

処遇改善実績報告書連絡表 [EXCEL形式/29KB]

(実績報告書に添付して提出してください。)

別紙様式3介護職員処遇改善実績報告書 [WORD形式/32.69KB]

積算シート [EXCEL形式/78KB]

別所様式3(添付書類1)指定権者内事業所一覧表 [WORD形式/31.48KB]

別紙様式3(添付書類2)報告対象都道府県内一覧表 [WORD形式/29.59KB]

(茨城県内の複数の指定権者の指定を受けた事業所を一括して報告書を作成する場合に提出)

別紙様式3(添付書類3)都道府県状況一覧表 [WORD形式/31.05KB]
(他の都道府県に所在する事業所を一括して報告書を作成する場合に提出)

 

※令和2年3月まで加算の算定を行った事業所の実績報告書の提出期限は令和2年7月31日ですが、新型コロナウイルス感染症への対応により提出が難しい場合は、提出期限を令和2年8月31日まで延長することが可能ですので、延長を希望される場合は通常の提出期限である令和2年7月31日までにご連絡くださいますよう、お願いいたします。

※令和元年度の実績報告書は、旧様式での提出となります。「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」の実績報告書は、それぞれ別様式で提出が必要です。

 

令和元年度 介護職員等特定処遇改善実績報告書

特定処遇改善実績報告書連絡票 [EXCEL形式/24KB]

(実績報告書に添付して提出してください。)

別紙様式3介護職員等特定処遇改善実績報告書 [WORD形式/50.14KB]

積算シート(特定処遇改善) [EXCEL形式/33.88KB]

別紙様式3(添付書類1)指定権者内事業所一覧表 [WORD形式/86.33KB]

別紙様式3(添付書類2)報告対象都道府県内一覧表 [WORD形式/14.88KB] 

(茨城県内の複数の指定権者の指定を受けた事業所を一括して報告書を作成する場合に提出)

別紙様式3(添付書類3)都道府県状況一覧表 [WORD形式/16.51KB]

(他の都道府県に所在する事業所を一括して報告書を作成する場合に提出)

 

業務管理体制の整備の届出


〇業務管理体制に係る届出書 留意事項1[WORD形式]
〇業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更) 留意事項2[WORD形式]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に関する添付書類

〇認知症対応型通所介護[EXCEL形式]
〇小規模多機能型居宅介護[EXCEL形式]
〇認知症対応型共同生活介護[EXCEL形式]
〇地域密着型特定施設入居者生活介護[EXCEL形式]
〇地域密着型通所介護[EXCEL形式]

関連ファイルダウンロード

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

本庁舎 1階 〒300-1292 茨城県牛久市中央3丁目15番地1

電話番号:029-873-2111(内線1751~1755) ファックス番号:029-874-0421

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