福祉・健康・医療・保険

居宅介護支援(2020年2月10日更新)

居宅介護支援事業所に係る各種申請書等ダウンロード

事業所指定申請書、事業所指定更新申請書、変更届出書、休止届出書、廃止届出書、再開届出書

【新規指定申請書】
※指定を受けたい日の60日前までに、必要書類をすべて揃えて申請してください。
  〇(様式第1号)指定申請書                 EXCELファイル
  〇(様式第2号)指定に係る記載事項             EXCELファイル
  〇(様式第3号)指定申請に係る記載事項添付書類一覧     EXCELファイル

【指定更新申請書】
※指定有効期間満了日の60日前までに、必要書類をすべて揃えて申請してください。
  〇(様式第7号)指定更新申請書               EXCELファイル
  〇(様式第2号)指定に係る記載事項             EXCELファイル
  〇(様式第3号)指定申請に係る記載事項添付書類一覧     EXCELファイル 

【変更届出書】
※変更の事実が起こった日より、10日以内に必要書類をすべて揃えて届け出てください。
  〇(様式第4号)変更届出書                 EXCELファイル
  〇(様式第2号)指定に係る記載事項             EXCELファイル
         ※変更内容に応じた書類を添付(任意様式)してください。


【廃止・休止・再開届出書】
※廃止・休止の日の60日前までに届け出てください。また再開した場合は、再開した日より10日以内に必要書類をすべて揃えて届け出てください。
  〇(様式第6号)廃止・休止届出書              EXCELファイル
  〇(様式第5号)再開届出書                 EXCELファイル

【参考様式】
  1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表         EXCELファイル
  3 平面図                        EXCELファイル
  5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要   EXCELファイル
  6 誓約書                        EXCELファイル
  7 介護支援専門員一覧                  EXCELファイル

介護報酬に関する届出書

※居宅介護支援事業所に係る介護報酬に関する届出については、下記様式の提出が必要です。
【体制に関する届出書等】
  〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書          EXCELファイル
  〇介護給付費算定に係る体制等状況一覧表            EXCELファイル
  〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧
                                 PDFファイル
  
【加算・減算に関する届出書】
※平成30年度の「特定事業所加算IV」については、届出は不要です。
  〇特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
                                 EXCELファイル


  〇特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(加算1.2.3用)EXCELファイル

  〇特定事業所加算に係る基準の順守状況に関する記録(加算4用)EXCELファイル

  〇特定事業所集中減算チェックシート              EXCELファイル
   ・特定事業所集中減算を適用されない居宅介護支援事業所に係る基準及び必要書類
                                 PDFファイル
   ・基準の(2)に該当する場合の再計算書             WORDファイル
   ・地域ケア会議等で意見・助言を受けた計画に係る概要書    WORDファイル
 

居宅介護支援事業所実地指導・監査に関する届出書

※居宅介護支援事業所に対する実地指導に関しては、以下の書類が必要です。
【実地指導】
  〇自己点検票(基準・報酬)                    WORDファイル
   事前に市から通知する締切の日までに、市に提出してください。

関連ファイルダウンロード

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

本庁舎 1階 〒300-1292 茨城県牛久市中央3丁目15番地1

電話番号:029-873-2111(内線1751~1755) ファックス番号:029-874-0421

メールでのお問い合わせはこちら

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