接種後に接種者全員に発行される予防接種済証　　

☆旅割を含む国内での証明に使用できます

(1)「新型コロナワクチン予防接種済証（臨時）」接種当日に接種者に交付されるもの（左側が1・2回目の接種済証、右側が3回目以降の接種済証）

(2)「新型コロナワクチン接種記録書」接種当日に主に医療従事者等の先行接種者に交付されるもの（左側が1・2回目の記録書、右側が3・4回目の記録書の書式です）

新型コロナワクチン接種証明書

牛久市で接種証明書（ワクチンパスポート）を交付できる方

交付方法

• 電子版交付（スマートフォン上のアプリ発行）
• コンビニ交付
• 書面交付
  
  

窓口または郵送で申請ができます。申請後、接種記録を確認し、1週間前後で証明書を交付します。余裕をもって申請をしてください。

書面交付に必要なもの

1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(こちら） [PDF形式／82.42KB]　
   
   ※証明内容（接種証明書交付申請書の裏面） [PDF形式／68.21KB]についてはあらかじめご確認ください。また、申請書記入の参考として下記お知らせをご覧ください。
   • 海外渡航用証明書の発行についてのお知らせ [PDF形式／207.4KB]
   • 国内用証明書の発行についてのお知らせ [PDF形式／188.52KB]
2. 旅券（コピー可）≪海外渡航用の場合のみ≫
   ※旅券がない場合や、有効期限が切れている場合は、海外渡航用の接種証明書の発行はできません
   ※旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類（旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、住民票の写しなど）を用意してください。
   
   
3. 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、旅券等）
   ※代理人が申請する場合は、被接種者の本人確認書類と代理人（申請者）の本人確認書類の2つが必要です。
   
   
4. 接種済証または接種記録書
   
5. 申請者が代理人の場合は、委任状（こちら） [PDF形式／96.23KB]をダウンロードしてご使用ください。同一世帯員の場合でも委任状が必要になります。
   ※16歳未満で、同一世帯の保護者が申請する場合、委任状は不要です。
   
   
6. （郵便返送を希望の方のみ）返信用封筒（返送先住所を記入し、封筒のサイズにあった切手を貼付したもの）
   ※速達を希望する場合は、必要分の切手を貼付してください

　　＜郵送先＞〒300-1292　牛久市中央3－15－1　牛久市保健センター　新型コロナワクチン接種係