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くらし・手続き

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)の交付について(2021年7月26日更新)

予防接種法に基づき、牛久市に住民票がある方の新型コロナワクチン接種記録について、ワクチンを接種した方からの請求を受け、接種証明書(ワクチンパスポート)を交付します。

 

交付対象者

牛久市に住民票がありワクチンを接種した方で海外へ渡航する方

  • 海外各国への入国時に、防疫措置の緩和等のため接種証明書の提示を求められる場合があり、その時に、予防接種を受けた本人に対して接種事実を証明する接種済証では、「英語の表記」・「記載事項の不足」・「偽造防止対策」といった課題があるため、接種済証とは別に、その課題に対応した接種証明書を交付します。
  • 接種証明書の交付について、当面は海外渡航のために必要な方に対してのみ申請を受け付けます。

 

証明内容

接種証明書には、新型コロナワクチンの接種記録(ワクチンの種類、接種年月日など)接種者に関する事項(氏名、生年月日、旅券番号など)が記載されます。

 

申請受付開始日

令和3年7月26日(月)

 

申請受付・発行方法

郵送で申請書類をご提出いただき、書面で接種証明書を発行いたします。

申請書を受理してから10日程度で送付先住所へ接種証明書を送付いたします。

  • 新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、窓口での申請受付・発行は実施しません。

 

≪申請書類について≫

次の書類を郵送にてご提出ください。

 

(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

(2)旅券(パスポート:顔写真、姓名、国籍、旅券番号記載ページ)の写し

  • 有効期限が切れている場合は接種証明書を発行できませんのでご注意ください。

(3)接種履歴が確認できる書類

  • 「接種券・接種済証の写し」または「接種記録書の写し」

(4)本人確認書類の写し

  • マイナンバーカードの写し、運転免許証の写し、健康保険証の写し 等(住所が記載されているもの)

(5)返信用封筒

  • 必要な郵送代金分の切手を貼り付け、送付先住所と氏名を記入したもの(A4サイズの証明書1枚を返信します)

 


〔場合によって必要な書類〕

※旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合

(6)旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類の写し

  • 旧姓併記された本人確認書類の写し(マイナンバーカード、運転免許証、住民票 等)、別名・別姓の記載のある外国の旅券の写し 等

 

※代理人による請求の場合

(7)本人(請求者)の自署による委任状

  • 上記より様式(PDF形式)をダウンロードしてご使用ください。
  • 同一世帯員の場合でも委任状が必要になります。

(8)代理人の本人確認書類の写し

  • マイナンバーカードの写し、運転免許証の写し、健康保険証の写し 等(住所が記載されているもの)

 

≪書類郵送先≫

〒300-1292

牛久市中央3-15-1

牛久市新型コロナワクチンプロジェクト 宛

 

☎029-873-2111(内線1743)

【受付時間:平日午前8時30分~午後5時15分】

 

発行手数料

無料

 

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康づくり推進課です。

保健センター 〒300-1292 茨城県牛久市中央3丁目15番地1

電話番号:029-873-2111(内線1741~1747) ファックス番号:029-873-1775

メールでのお問い合わせはこちら

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