介護保険に関する申請書ダウンロードページ(2022年11月29日更新)
全般
- 被保険者証再交付申請書(PDF 68KB)
- 送付先変更届(原本)(両面) (PDF 115.17KB)
介護認定を申請する時に必要な書類
- 要介護認定・要支援認定申請書 [PDF形式/184.33KB] 認定申請書記入見本 [PDF形式/202.3KB]
-
区分変更申請書 [PDF形式/156.39KB]
介護サービスを利用する時に必要な書類
- 居宅サービス計画作成(変更)届出書(PDF 65KB)
- 住宅改修費申請書(PDF 160KB)
- 住宅改修申請書(受領委任払い用)(PDF 192KB)
- 住宅改修理由書(PDF 175KB)
- 住宅改修承諾書 (PDF 110.38KB)
- 住宅改修完了届(PDF 80KB)
- 住宅改修完了届(受領委任払い用)(PDF 80KB)
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(PDF 146KB) (WORD 76KB)
- 福祉用具購入費支給申請書(PDF 106KB)
- 福祉用具購入費支給請求書(受領委任払い用)(PDF 68KB) (WORD 24KB)
- 排泄予測支援機器 確認調書new [WORD形式/17.63KB]
- 特定福祉用具貸与確認申請書(PDF 149KB)
-
介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 150.44KB)(記入見本) [PDF形式/428KB]
介護保険料に関する書類
- 介護保険料減免徴収猶予申請書(PDF 50KB)
- 介護保険料納付証明申請書[PDF形式/63.39KB] ※納付書払い、口座振替、非課税年金(障害年金や遺族年金等)からの特別徴収の方が対象です。
その他
- 障害者控除対象者認定申請書(PDF 59KB)
関連ファイルダウンロード
- 被保険者証再交付申請書PDF形式/76.57KB
- 送付先変更届(原本)(両面)PDF形式/115.17KB
- 要介護認定・要支援認定申請書PDF形式/184.33KB
- 認定申請書記入見本 PDF形式/202.3KB
- 区分変更申請書PDF形式/156.39KB
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書PDF形式/117.26KB
- 住宅改修費支給申請書PDF形式/174.24KB
- 住宅改修申請書(受領委任払い用)PDF形式/191.89KB
- 住宅改修理由書PDF形式/175.33KB
- 住宅改修承諾書PDF形式/110.38KB
- 住宅改修完了届PDF形式/79.93KB
- 住宅改修完了届(受領委任払い用)PDF形式/80.77KB
- 福祉用具購入費受領委任様式(申請書)PDF形式/146.58KB
- 福祉用具購入費受領委任様式(申請書)WORD形式/76KB
- 福祉用具購入費支給申請書PDF形式/158.4KB
- 福祉用具購入費受領委任様式(請求書)PDF形式/67.33KB
- 福祉用具購入費受領委任様式(請求書)WORD形式/21.13KB
- 排泄予測支援機器 確認調書WORD形式/17.63KB
- 特定福祉用具貸与確認申請書PDF形式/151.77KB
- 介護保険負担限度額認定申請書(令和3年8月1日以降分)PDF形式/150.44KB
- 記入見本介護保険負担限度額認定申請書PDF形式/428KB
- 介護保険料減免徴収猶予申請書PDF形式/31.88KB
- 介護保険料納付証明申請書PDF形式/63.39KB
- 障害者控除対象者認定申請書PDF形式/37.95KB
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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。
本庁舎 1階 〒300-1292 茨城県牛久市中央3丁目15番地1
電話番号:029-873-2111(内線1751~1756) ファックス番号:029-874-0421
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