入級申請に必要な書類

1.入級申請書

児童1人につき1枚必要です。

• 入級申請書（令和7年度用）（PDF）
• 入級申請書（春休み） (PDF）
• 入級申請書（夏休み） (PDF）
• 入級申請書（冬休み） (PDF）

2.家庭状況調査票

• 家庭状況調査票 （PDF）

3-a.就労証明書　※就労されている方は業種・勤務形態にかかわらず提出

家族内で働いている方全員分が必要です。

• 就労証明書（様式・記載要領） （Excel）
• 就労証明書（様式） （PDF）
• 記載要領 （PDF）

3-a-1.自営業・農業の方　※自営業主(事業主）の場合

自営業・農業の方は就労証明書に追加で以下の書類のいずれかをご提出ください。

　●法人?源泉徴収票のコピー

　●個人事業主?「直近の税申告書1表2表」のコピー

         ただし、事業所得額0円の場合は、「青色申告決算書」、または「収支内訳書」のコピー

　※e-Taxで提出した書類の確認方法はこちら

 

　※事業開始初年度の場合は、下記いずれかのコピー

• 開業届
• 登記事項証明書・営業許可証　
• 事業の名称、所在地、内容がわかるパンフレットやホームページ
• 請負契約書
• 認定農業者認定証等

3-b.就学又は技能訓練をしている場合⇒在学証明書等の証明書類をご提出ください。

 

3-c.母親が産休中で児童クラブを利用する場合⇒母子手帳の写し（就労証明書も必要）

 

3-d-1.保護者等が病気・負傷等の場合

• 申立書（疾病） （PDF）

3-d-2.保護者等が看護・介護をしている場合

• 申立書（介護） （PDF）

※看護・介護等が必要なことがわかる診断書・障害者手帳等の写しが必要となります。

3-e.母子家庭等で求職中である場合⇒公共職業安定所からの求職活動証明書

 

3-f.その他の場合⇒教育委員会が求めるもの

 

※1から3までの書類は教育総務課にご提出ください。
※その他状況に応じて、必要書類（非課税証明書、生活保護受給証明書等）を提出していただくことがあります。
※入級後、入級資格に該当しなくなった場合は退級となります。
※年度途中からの申し込みは、教育委員会教育総務課にてお受けします。

 

退級に必要な書類

退級届出書

• 書面で届け出する方→退級届出書（PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ退級届出書」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

その他申請に必要な書類

延長利用届出書

• 書面で届け出する方→様式第4号の2 延長利用届出書 （PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ延長利用届出書」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

延長利用中止届出書

• 書面で届け出する方→様式第5号の2 延長利用中止届出書（PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ延長利用中止届出書」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

土曜利用届出書

• 書面で届け出する方→様式第4号の3 土曜利用届出書（PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ土曜利用届出書」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

※通常の放課後に児童クラブを利用されている方が対象です。
※春・冬の長期休みのみ利用される方は利用できません。
※また、土曜日のみの利用はできません。

土曜利用中止届出書

• 書面で届け出する方→様式第5号の3 土曜利用中止届出書 （PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ土曜利用中止届出書」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

免除申請書

• 書面で届け出する方→様式第6号 児童クラブ負担金・児童クラブ間食費・児童消耗品費免除申請書 （PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ負担金・児童クラブ間食費・児童消耗品費免除申請書」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

※1ヶ月を通して児童クラブを休級する方、世帯で非課税の方、アレルギー等でおやつを持参される方が対象です。

おやつ同意書

食物アレルギーが軽度のお子さんで市のおやつ提供を希望する場合に提出してください。

• おやつ同意書 （PDF）

児童台帳

• 児童台帳 （PDF）

スポーツ安全保険

• スポーツ安全保険の内容について (PDF)
• 書面で届け出する方→スポーツ安全保険申込書 （PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「令和7年度児童クラブ入級者のスポーツ安全保険申込確認」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

送迎免除届出書

児童クラブの利用にあたり、都合により保護者の送迎が困難な場合は申請してください。なお、児童クラブから自宅までの間における安全管理は、保護者がその一切の責任を負うことになります。詳細は、リンク先をご覧ください。

• 書面で届け出する方→様式第4号の4 保護者送迎免除届出書 （PDF）
• 電子で届け出する方→いばらき電子申請・届出サービス（牛久市）「児童クラブ保護者送迎免除届出書」で検索し、届出可能。こちらから申請できます。

このページに関するお問い合わせは教育総務課です。

ひたち野リフレビル5階　〒300-1207　ひたち野東1丁目33番地6

電話番号：029-873-2111（内線3331~3335）　ファックス番号：029-872-2550

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