○牛久市地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成20年1月28日

告示第5号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第115条の17から第115条の19まで及び第115条の27から第115条の29までの規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等に対して行う地域密着型サービス、居宅介護支援、地域密着型介護予防サービス又は介護予防支援(以下「介護給付等対象サービス」という。)に係る保険給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する監査の基本的事項を定めることにより、介護給付費等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(一部改正〔平成21年告示85号・30年227号〕)

(定義)

第2条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(1) 指定地域密着型サービス事業者等 指定地域密着型サービス事業者若しくは事業者であった者又は当該指定に係る事業者の従業者若しくは従業者であった者をいう。

(2) 指定居宅介護支援事業者等 指定居宅介護支援事業者若しくは事業者であった者又は当該指定に係る事業者の従業員若しくは従業者であった者をいう。

(3) 指定地域密着型介護予防サービス事業者等 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは事業者であった者又は当該指定に係る事業者の従業者若しくは従業者であった者をいう。

(4) 指定介護予防支援事業者等 指定介護予防支援事業者若しくは事業者であった者又は当該指定に係る事業者の従業員若しくは従業者であった者をいう。

(一部改正〔平成30年告示227号〕)

(監査方針)

第3条 監査は、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について、第5条第4項に規定する措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(一部改正〔平成30年告示227号〕)

(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)

第4条 監査は、次の各号に掲げる情報等により、指定基準違反等の確認について、市長が必要と認めた場合に行うものとする。

(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(3) 茨城県、他の市町村及び連合会からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 法第23条、第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27により指導を行った結果、サービス事業者等について確認した指定基準違反等

(一部改正〔平成21年告示85号・30年227号〕)

(監査方法等)

第5条 市長は、監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、監査実施通知書(様式第1号)により通知するものとする。ただし、利用者及び入居者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがある場合その他の緊急を要すると認められる場合は、口頭により連絡し、後日、監査実施通知書(様式第1号)により通知することができる。

2 市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所、事務所その他当該サービスの事業に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

3 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、監査結果通知書(様式第2号)によりその旨を通知するものとする。この場合において、当該サービス事業者等は、監査結果通知書(様式第2号)により通知された事項について、改善状況報告書(様式第3号)により市長に報告しなければならない。

4 市長は、指定基準違反等が認められた場合には、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号の定める方法により必要な措置を行うものとする。

(1) 勧告 市長は、サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、改善勧告書(様式第4号)により基準を遵守すべきことを勧告することができる。この場合において、当該サービス事業者等は、期限内に勧告事項改善報告書(様式第5号)により、市長に報告しなければならない。

(2) 命令 サービス事業者等が正当な理由なく前号の勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者に対し、期限を定めて、改善命令書(様式第6号)により当該勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる。この場合において、市長は、事業所名、命令に至った経緯等を公示し、当該サービス事業者等は、期限内に命令事項改善報告書(様式第7号)により市長に報告しなければならない。

(3) 指定の取消し等 市長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条、第115条の19各号又は第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、指定取消通知書(様式第8号)により当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は指定効力停止通知書(様式第9号)により期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

5 市長は、監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。

(一部改正〔平成21年告示85号・30年227号〕)

(返還金等の取扱い)

第6条 市長は、サービス事業者等に対して勧告、命令又は指定の取消し等を行ったときは、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項に基づく不正利得の返還金として徴収するものとする。

2 市長は、命令又は指定の取消し等を行った場合は、当該サービス事業所等に対し、法第22条の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を徴収することができる。

(一部改正〔平成21年告示85号〕)

附 則

この告示は、公布の日から施行する。

附 則(平成21年告示第85号)

この告示は、介護保険法及び老人福祉法の一部を改正する法律(平成20年法律第42号)の施行の日から施行する。

附 則(平成28年告示第81号)

(施行期日)

1 この告示は、平成28年4月1日から施行する。

(経過措置の原則)

2 行政庁の処分その他の行為又は不作為についての不服申立てであってこの告示の施行前にされた行政庁の処分その他の行為又はこの告示の施行前にされた申請に係る行政庁の不作為に係るものについては、なお従前の例による。

附 則(平成30年告示第227号)

この告示は、公布の日から施行する。

(一部改正〔平成21年告示85号・30年227号〕)

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(一部改正〔平成21年告示85号・30年227号〕)

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(全部改正〔平成28年告示81号〕、一部改正〔平成30年告示227号〕)

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(全部改正〔平成28年告示81号〕、一部改正〔平成30年告示227号〕)

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(全部改正〔平成28年告示81号〕、一部改正〔平成30年告示227号〕)

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牛久市地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成20年1月28日 告示第5号

(平成30年12月25日施行)