様式第29号
　	　	　	　	　	
隔地払依頼書
		隔地払案内書
	支払のうえは領収書を徴して当店あて送付してください。		隔地払依頼書発行(控)

債権者
(住所)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　　　　

№　　　

下記のとおり送金してください。		
債権者
(住所)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　　　　

№　　　

下記の金額を隔地払通知書と引換えにお支払ください。		
債権者
(住所)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　　　　

№　　　	
　年度	会計	小切手
№	　		　年度	会計	小切手
№	　		　年度	会計	小切手
№	　	
　	　	科目	　		　	　	科目	　		　	　	科目	　	
金額

円	ただし、		金額

円	ただし、		金額

円	ただし、	
支払場所	銀行　　支店		支払場所	銀行　　支店		支払場所	銀行　　支店	

　　年　　月　　日

銀行　　　　　　店　御中

牛久市会計管理者　印		

　　年　　月　　日

　牛久市指定金融機関

銀行　　　　支店　印		

　　年　　月　　日	
				　	隔地払小切手等受領済印指定金融機関	
		摘要	　		領収書到達
　年　月　日	印