様式第53号
小切手支払未済資金歳入組入調書
　　　　　　年度　　　　　　　　会計	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	債権者	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
　上記の小切手は、その振出日が1年を経過したので歳入へ組み入れるべきものとして報告します。
年　　月　　日
　　　牛久市会計管理者　　　　様
指定金融機関　　　　　　　　　
銀行　　　　支店　　　印