様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）

　　写真

・サイズ
　縦40㎜×横30㎜
・申込前３か月以内に撮影したもので、本人と確認できること(単身胸から上、正面向き、脱帽)
・写真裏面に氏名を記入したうえで、裏面の全面にのり付けし、貼り付ける

会計年度任用職員申込書　　　　　　　年　　月　　日現在		
フリガナ			
氏名			
生年月日	年　　　月　　　日　（満　　　歳）	※申込年月日現在の年齢		
フリガナ		電話番号	
現住所	〒　　　　－	携帯		
		自宅		
通知先	〒　　　　－　　　　　　　　※現住所以外に通知又は連絡先を希望する場合のみ記入	携帯		
		自宅		
e-mail	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠	

申込内容	(職種)	（コード）	（課等名）	受付		
	（志望動機）			

職歴（勤務先名／所在地）	就労期間	※新しいものから記入	仕事の内容	退職理由	雇用区分	
	年　　　　月　から			□ 正規
□ 非正規
□ 自営	
	年　　　　月　まで				
	年　　　　月　から			□ 正規
□ 非正規
□ 自営	
	年　　　　月　まで				
	年　　　　月　から			□ 正規
□ 非正規
□ 自営	
	年　　　　月　まで				
	年　　　　月　から			□ 正規
□ 非正規
□ 自営	
	年　　　　月　まで				
	年　　　　月　から			□ 正規
□ 非正規
□ 自営	
	年　　　　月　まで				
	年　　　　月　から			□ 正規
□ 非正規
□ 自営	
	年　　　　月　まで				
学歴(学校名・学部・学科等)	※新しいものから記入	在学期間	※和暦で記入	
	年　　月　～　　年　　月	□ 卒業 □	卒業見込	□ 在学中 □ 中退	
	年　　月　～　　年　　月	□ 卒業 □	卒業見込	□ 在学中 □ 中退	
	年　　月　～　　年　　月	□ 卒業 □	卒業見込	□ 在学中 □ 中退	
	年　　月　～　　年　　月	□ 卒業 □	卒業見込	□ 在学中 □ 中退	
	年　　月　～　　年　　月	□ 卒業 □	卒業見込	□ 在学中 □ 中退	
（裏面）

資格・免許等の名称	取得状況	※和暦で記入	資格・免許を与えた機関	
	年　　月　　日　	□取得　□取得見込		
	年　　月　　日　	□取得　□取得見込		
	年　　月　　日　	□取得　□取得見込		
	年　　月　　日　	□取得　□取得見込		

パソコンスキル	　　・Microsoft Word
　　・Microsoft Excel
　　・Microsoft PowerPoint
　　・その他	：□ 文書作成
：□ 表計算
：□ 資料作成
：□ ブラインドタッチ	□ 表作成
□ グラフ作成
□ スライドデザイン変更
□ メール操作	□ 差し込み印刷
□ 関数･マクロ計算
□ アニメーション設定
□ ホームページ操作	

兼業・副業先	企業・団体名	※兼業・副業がある場合記入	報酬	仕事の内容	勤務形態・時間等	
		□ 有
□ 無			
		□ 有
□ 無			

健康状態	健康に関する自覚症状		
	配慮して欲しいことがある場合のみ記入	

通勤手段	所要時間	
	分	

地方公務員法第１６条の欠格事項
 ・ 拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
 ・ 牛久市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
  ・ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

私は、上記に記載のある地方公務員法第１６条の欠格事項に該当しておりません。
又、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

署名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
記入上の注意
1. 様式は両面印刷とし、記入は自筆とします。該当する各項目を漏れなく記入してください。記入事項に不正がある場合は、任用される資格を失うことがあります。又、記入漏れがあるときは受付できない場合がありますので、提出前に再度確認してください。
2. 黒色インク又は黒色ボールペンを使用し、太枠内を記入してください。消せるボールペン、鉛筆等は不可とします。
3. 数字は算用数字、年月日は元号を付記して和暦で記入してください。資格・免許等の取得年月日欄中の「日」が不明瞭である場合は、空欄としてください。
4. 現住所欄には、アパート、下宿等の場合、方書、棟室番号まで正確に記入してください。
5. 通知先欄は、現住所と異なる場所に通知（連絡）を希望する場合のみ記入してください。
6. 学歴（学部・学科）欄には、中学校から最終学歴までを新しい順に記入してください。
7. 職歴欄には、職業に就いた経験のある方は、その内容を記入してください。
8. 資格・免許欄には、取得見込みのものを含めて記入してください。なお、各職種に必要な資格・免許は必ず記入してください。
9. 職歴、学歴等の記入欄が不足する場合は、枠内に「別紙添付」と記入したうえで別紙により提出してください。
《個人情報の取扱いについて》
本申込書を通じて取得した個人情報は、会計年度任用職員の選考及び任用に係る事務に利用することを目的とし、本人の同意を得ずにその他の目的に使用することはありません。