様式第７号（第１１条関係）

　　年　月　日

　　　牛久市多様な集団活動事業の利用支援事業対象施設等基準適合申請書

牛久市長　様
申請者所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　令和６年度牛久市多様な集団活動事業の利用支援事業補助金の交付に関する告示第１１条の規定に基づき対象施設等の適合基準審査を受けたいので、以下のとおり関係書類を添えて申請します。

１　設置者・施設等に関する事項について記入してください。
設置主体	□	法人
　□国立大学法人　　　□公立大学法人　　　□学校法人　　　□社会福祉法人
　□株式会社　　　　　□NPO法人　　　　 □その他法人
□　法人以外
　□個人　　　　　　　□任意団体	
法人名		
設置者の
所在地等	〒　　　―　　　　　

TEL：　　　―　　　―　　　　　MAIL：	
代表者	職名：　　　　　　　　　　　氏名：	
施設種類	□	児童福祉法第５９条の２第１項の規定による届出対象施設
（うち、認可外保育施設指導監督基準を満たす旨の証明書の交付の有無　□有　□無）
（うち、企業主導型保育事業による運営費助成（予定）の有無　□有　□無）
□	上記以外の施設	
施設名		
施設の
所在地等	〒　　　―　　　　　

TEL：　　　―　　　―　　　　　MAIL：	
施設管理者	職名：　　　　　　　　　　　氏名：	
事業開始日	　　　　年　　　月　　　日	
２　運営に関する事項について記入してください。
※	満３歳児以上のすべての幼児を対象として提供している標準的な保育時間で記入してください。
開園曜日	□日曜日　□月曜日　□火曜日　□水曜日　□木曜日　□金曜日　□土曜日	
開園期間	　　　　　　週　／　年間	
開園時間	平日	AM・PM　　　：　　　　～　AM・PM　　　：　　　　	
	土曜日	AM・PM　　　：　　　　～　AM・PM　　　：　　　　	
	日曜日	AM・PM　　　：　　　　～　AM・PM　　　：　　　　	

３　利用定員（　　　年　月　日時点）※
	満０歳	満１歳	満２歳	満３歳	満４歳	満５歳	満６歳	合計	
定員									
※	原則、申請日の属する年度の前年度５月１日時点。それ以外の時点にて申請する場合は、様式第７号付表２を作成してください。

４　満３歳児以上の現員（　　　年　月　日時点）※1
児童数 ※2	満３歳	満４歳	満５歳	満６歳	合計	B/A（％）	
現員					
A

現員のうち
無償化対象人数					
B

※1　原則、申請日の属する年度の前年度５月１日時点。それ以外の時点にて申請する場合は、様式第７号付表２を作成してください。
※2　居住市町村にかかわらず、すべての「概ね、１日４時間以上８時間未満、週５日以上、年間39週以上の利用者」をカウントしてください。
※3　無償化対象とは、※1の基準とした月において、「特定教育・保育提供証明書」を交付した場合に対象となります。

５　利用料金
	年度	各年度の利用料（保育料）	
３歳児	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
４歳児	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
５歳児	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
	年度	□年額　□月額　□その他（　　　　　　）		円	
６　職員の配置（　　　年　月　日時点）
資格等	常勤人数	非常勤人数	合計人数	
		実人数	常勤換算 ※	実人数	常勤換算 ※	
施設長						
保育士						
幼稚園教諭						
看護師						
准看護師						
調理員			―		―	
そ　の　他	(　　　　    　 )			―		―	
	(　　   　 　　 )			―		―	
	(　　　　    　 )			―		―	
	(　　　　    　 )			―		―	
	(　　　　    　 )			―		―	
※　常勤換算とは、該当する非常勤職員の１日の勤務時間数を常勤職員の１日の勤務時間数で除した数字としてください。（小数点第２位以下を四捨五入する。）

７　施設・整備の現況
(1)主な保育場所が屋内の場合（又は屋外と併用する場合）
		保育室	調理室	便所	その他	合計	
設置状況	室数		室		室		室		室		室	
	面積		㎡		㎡		㎡		㎡		㎡	
	便器数	―	―		個	―		個	
園庭	□　有
面積（　　　　　　）㎡	□　無
付近の代替可能な場所（ □有　□無 ）	
構造	□ 木造　□ 軽量鉄骨造　□ 鉄骨造　□ 鉄筋コンクリート造
□ その他（　　　　　　　　　）	

　(2)主な保育場所が屋外の場合
種類	□ 公有地　　□ 私有地
※ 公有地の場合、他の利用者への配慮・工夫等を記載
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所在地	
	
屋外保育の頻度	週　　　　　日	
緊急時の避難場所	
	
屋内保育との併用	□ 有　　□ 無　　（有の場合、(1)も記入すること）	

８　非常災害に対する措置
災害に対する計画	□ 有　　□ 無	
防災訓練の実施	□ 実施　（実施の場合：年　　回実施）　□ 未実施	
※ 保育室が２階	□ 耐火建築物又は準耐火建築物　　□ 左記以外	
※ 保育室が３階以上	□ 耐火建築物　　□ 左記以外	
※ 主な保育場所が屋外の場合の非常災害に対する対策（具体的な対策の内容を記載する）		
※ 該当する場合のみ記載してください。

９　健康管理・安全確保
登・降園時の
健康観察	□ 実施（実施内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ 未実施	
健康診断（幼児）	□ 実施（年　　　回実施）　□ 診断書の提出　　□ 未実施	
健康診断（職員）	□ 実施（年　　　回実施）　□ 診断書の提出　　□ 未実施	
常備医薬品等	（主な常備医薬品を記載）

安全管理マニュアル	□ 作成　　□ 未作成	
保険の加入	加入	保険の種類	補償内容	
	□ 加入
□ 未加入	□ 賠償責任保険
□ 傷害保険
□ その他
（　　　　　　　　　　　　　　）		

１０　添付書類　（すべて写しの提出で可）
□	認可外保育施設指導監督基準を満たす旨の証明書又は直近の認可外指導監査の結果通知書	
□	入所児童現員の内訳書（付表１）	
□	基準日を変更する理由書（付表２）（基準時点を前年度５月１日以外で申請する場合）	
□	利用案内、パンフレット等、過去３年間の利用料金が確認できる書類	
□	保育士等の勤務体制が確認できるシフト表	
□	有資格者の資格が確認できる書類（免許状や登録証など）	
□	施設の平面図	
□	年間の保育計画、個人毎の個別保育計画	
□	幼児の健康診断実施が確認できる書類	
□	保険会社との契約書	
□	会計が確認できる帳簿	

入所幼児現員の内訳書（様式第７号付表１）
提出日　　　　　年　月　日
基準日　　　　　年　月　日時点
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (1)牛久市在住（利用契約上、１日４時間以上８時間未満、週５日以上、年間39週以上利用する幼児のみ記載）
No	３歳以上の在籍幼児	保護者	無償化対象　※	
	クラス	氏名	フリガナ	生年月日	氏名	住所	対象	対象外	
１	　　歳								
２	　　歳								
３	　　歳								
４	　　歳								
５	　　歳								
６	　　歳								
７	　　歳								
８	　　歳								
９	　　歳								
10	　　歳								
11	　　歳								
12	　　歳								
13	　　歳								
14	　　歳								
15	　　歳								
16	　　歳								
17	　　歳								
18	　　歳								
19	　　歳								
20	　　歳								
※　基準日時点において、幼児の保護者が「子育てのための施設等利用給付」を受給している場合は、「対象」欄に○、受給していない場合は「対象外」欄に○を記入してください。

(2)牛久市以外在住（利用契約上、１日４時間以上８時間未満、週５日以上、年間39週以上利用する幼児のみ記載）
No	在住市町村	３歳以上の在籍幼児	保護者	無償化
対象※	
		クラス	氏名	フリガナ	生年月日	氏名	住所	対象	対象外	
１		　　歳								
２		　　歳								
３		　　歳								
４		　　歳								
５		　　歳								
６		　　歳								
７		　　歳								
８		　　歳								
９		　　歳								
10		　　歳								
11		　　歳								
12		　　歳								
13		　　歳								
14		　　歳								
15		　　歳								
16		　　歳								
17		　　歳								
18		　　歳								
19		　　歳								
20		　　歳								
※　基準日時点において、幼児の保護者が「子育てのための施設等利用給付」を受給している場合は、「対象」欄に○、受給していない場合は「対象外」欄に○を記入してください。

基準日を変更する理由書（様式第７号付表２）

申立日　　　　　年　　　月　　　日
施設名		
通常の基準日	令和　　　年　５　月　１　日
（申請日の属する年度の前年度の５月１日）	
変更後の基準日	　　　年　　　月　　　日	
基準日を変更する合理的な理由等
	基準適合審査において、無償化の対象の幼児の割合要件があります。無償化の対象の有無等を確認するのは、原則、申請日の属する年度の前年度の５月１日時点とされています。これは意図的な幼児の入退所をすることで、対象施設になることを防ぐことを目的としています。合理的な変更理由を記載してください。