様式第５号（第７条関係）

牛久市多様な集団活動事業の利用支援事業提供証明書兼領収書

１　納入者（申請保護者）
ﾌﾘｶﾞﾅ		対象幼児との続柄	
氏名			

２　対象幼児
ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	
氏名			

３　領収金額

対象月	受領した
月額利用料(A)	月額基準額
(B)	補助額
A,B小さい方	対象月	受領した
月額利用料(A)	月額基準額
(B)	補助額
A,B小さい方	
４月				10月				
５月				11月				
６月				12月				
７月				１月				
８月				２月				
９月				３月				

補助額合計	円	

(A) その月に施設が保護者から受領した金額
(B) 牛久市多様な集団活動事業の利用支援事業対象施設等決定通知書（様式第８号）により、施設が決定を受けた月額基準額
補助額合計は、納入者（申請保護者）が、市町村に請求する金額になります。

４　証明
上記の対象幼児に対して、多様な集団活動の利用支援事業を提供したこと
及び同事業の提供に係る利用料として上記金額を受領したことを証明します。	
証明日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
法人名		
施設名		
施設所在地		
代表者職氏名