様式第４号（第７条関係）
　　年　　月　　日

牛久市多様な集団活動事業の利用支援事業実績報告書兼請求書

　牛久市長　様

請求額
	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

１　請求者について
請求者	ﾌﾘｶﾞﾅ		続柄	□ 父　　□ 母　　□ その他（　　　　　　）	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　	住所	〒
	
	連絡先１		□父携帯　□母携帯　□自宅　□その他（　　　　　）	
	連絡先２		□父携帯　□母携帯　□自宅　□その他（　　　　　）	

２　請求幼児について
請求幼児	ﾌﾘｶﾞﾅ		住所（請求者と異なる場合のみ記入）	
	氏名		〒

	
	生年月日	（ Ｈ・Ｒ ）　　年　　　月　　　日		

３　利用施設について
利用施設	ﾌﾘｶﾞﾅ		所在地	
	施設・
事業所名		〒

	利用料	□ 月額（　　　　　　）円　 □ 日額（　　　　　　）円 　□ 時間額（　　　　　　）円	

４　請求額（実績額）について
対象月	施設に支払った
月額利用料(A)	月額基準額
(B)	請求額
A,B小さい方	対象月	施設に支払った
月額利用料(A)	月額基準額
(B)	請求額
A,B小さい方	
４月				10月				
５月				11月				
６月				12月				
７月				１月				
８月				２月				
９月				３月				
請求額（実績額）合計	　　　　　　　　　　　　　　円（　　　年　　　月～　　　年　　　月分）	

５　振り込み先について
金融機関名	　　銀行・信用金庫・
　　　　　　　　　　農協・信用組合	支店名	支店・支所	
口座番号								預金種目	□ 普通　　□ 当座	
口座名義		口座名義
（ｶﾀｶﾅ）		
請求者と口座名義が異なる場合のみ記入してください。	私（請求人）は、上記口座名義人に給付金の受取を委託します。

請求人氏名