様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

牛久市多様な集団活動事業の利用支援事業補助金交付申請書

【申請にあたって同意していただく事項】
１．必要な範囲内で、申請者の幼児が通園する施設等が有する学齢簿等、徴収金台帳等を牛久市が閲覧すること。
２．申請内容等を給付金受給資格審査、給付金額の算定、その他の付帯業務のために牛久市が利用すること。
３．告示に規定する内容を遵守すること。
以上のことに同意し、以下のとおり申請します。

　牛久市長　様

１　申請者について
申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ		続柄	□ 父　　□ 母　　□ その他（　　　　　　　）	
	氏名		住所	〒
	
	連絡先１		□父携帯　□母携帯　□自宅　□その他（　　　　　　）	
	連絡先２		□父携帯　□母携帯　□自宅　□その他（　　　　　　）	

２　申請幼児について
申請幼児	ﾌﾘｶﾞﾅ		住所（申請者と異なる場合のみ記入）	
	氏名		〒

	
	生年月日	（ Ｈ・Ｒ ）　　年　　　月　　　日		

３　利用施設について
利用施設	ﾌﾘｶﾞﾅ		所在地	
	施設・
事業所名		〒

	利用料	□ 月額（　　　　　　）円　 □ 日額（　　　　　　）円 　□ 時間額（　　　　　　）円	

４　交付申請額について
対象月	施設に支払った月額利用料(A)	月額基準額
(B)	申請額
A,B小さい方	対象月	施設に支払った月額利用料(A)	月額基準額
(B)	申請額
A,B小さい方	
４月				10月				
５月				11月				
６月				12月				
７月				１月				
８月				２月				
９月				３月				
交付申請額合計	　　　　　　　　　　　　　　円（　　　年　　　月～　　　年　　　月分）