様式第17号
(表)
指定公金事務取扱者の証
第　　　　　　号
住所

氏名

　上記の者は、地方自治法(昭和22年法律第67号)第243条の2第1項の規定により、本市の次に掲げる事務を受託したものであることを証明する。
1　何々
2　何々
年　　月　　日発行
牛久市長　　　　　　　　印
	
(裏)
注意事項

1　本証は、受託に係る事務を執行するときに携帯すること。
2　身分について他の者から要求のあつたときは、この証を呈示すること。
3　本証は、他人に貸与し、又は譲渡しないこと。
4　記載事項に変更を生じたとき、又は指定公金事務取扱者でなくなつたときは、速やかに返還すること。
5　本証を紛失したときは、速やかに届け出て再交付を受けること。
6　本証の有効期間は、発行の日から○年とする。