様式第6号（第１２条関係）

牛久市妊産婦健康診査受診費用助成金支給（不支給）決定通知書

年　　月　　日

様　

牛久市長　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のありました牛久市妊産婦一般健康診査受診費用助成金支給については、下記のとおり支給（不支給）決定したので通知します。

　　　記

１．支給金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．支給予定日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３．不支給決定の理由

　（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、牛久市を被告として（訴訟において牛久市を代表する者は市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求した場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。