様式第5号（第12条関係）

牛久市乳児健康診査受診費用助成金支給申請（請求）書

年　　月　　日
牛　久　市　長　殿　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

受診者との続柄　　　　　　　　　　　

下記のとおり負担金の支給を申請（請求）します。

記

受診者名	フリガナ
氏　名

	
生年月日	
年　　月　　日生
	
	住所		電話番号	
	
	受診医療機関名	
	
健診受診日	
　　年　　月　　日

請求金額
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　
円	
届出金融機関名等	金融機関名
（郵便局以外）	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　信用金庫	
	預金の種類	　　　　　普通
　　　　　当座	口座番号		
	ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		
　　　　　
添付書類
　１．主治医が記入した1か月児健康診査受診票・乳児一般健康診査受診票
２．医療機関発行の領収書
３．母子健康手帳の健診結果記載欄の写し