様式第4号（第１２条関係）
牛久市妊産婦健康診査受診費用助成金支給申請（請求）書
年　　月　　日
牛　久　市　長　様　　　　　　　　　　　〒
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

受診者との続柄　　　　　　　　　　　

下記のとおり負担金の支給を申請（請求）します。

記
　受診者名	フリガナ
氏　名		生年月日	年　　月　　日	
	住所		電話番号		
	受診医療機関名		出産日	年　　月　　日	
	助成申請する
受診票	妊婦健診：１　２　３　４　５　６　７　８　９　10　11　12　13　14
産婦健診：１　２
※受診した受診票に○をつけてください	
	請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
届出金融機関名等	金融機関名	　　　　　　　　　　銀　　行
　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　支店	
	預金の種類	普通
当座	口座番号		
	ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		
　　※口座名義人は、妊産婦一般健康診査を受けた方（受診者名と同じ）でお願いします。
添付書類
１．主治医が記入した妊婦一般健康診査受診票・産婦一般健康診査受診票
２．医療機関発行の領収書
３．領収書の日付と同日の診察月日が記載されている母子健康手帳の妊娠中の経過の欄の写し