様式第４号（第12条関係）

被害(取得物)届

年　　月　　日　　
　　牛久市長　　　　様

届出者住所(所在地)　　　　　　　　　　　
団体・職氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

被害
(取得)
年月日	　　　　年　　月　　日　　午前(後)　　時　　分　頃	
被害
(取得)
場所	　	
被害
(取得)
金品	　	
状況経緯等