様式第３号（第９条関係）

庁舎損傷届

年　　月　　日　　
　　牛久市長　　　　様

届出者住所(所在地)　　　　　　　　　　　
団体・職氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

年月日	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
使用時間	　　午	前　　時　　分
後　　時　　分	　から　午	前　　時　　分
後　　時　　分	　まで	
使用場所	　	
状況経緯等