様式第２号（第８条関係）

庁舎使用許可書

　　　　　　　　　　様

使用年月日	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用時間	　午	前　　時　　分
後　　時　　分	から　午	前　　時　　分
後　　時　　分	　まで	
使用場所	　	
使用人員又は氏名	　	
使用目的又は行為	　	
許可条件等	　	

　　　　年　　月　　日付で申請のありました庁舎使用許可について、牛久市庁舎管理規則第8条の規定により、上記のとおり庁舎の使用を許可します。

牛久市指令第　　号　　
年　　月　　日　　

牛久市長　　　　　　　　印