様式第１号（第７条関係）

庁舎使用許可申請書

年　　月　　日　提出

　　牛久市庁舎管理規則第7条の規定により、下記のとおり庁舎を使用したく申請いたします。
　　なお、使用に当たっては、同規則の定めに従うほか、使用したすべての設備は、清掃のうえ整理整とんし、使用前の状態に戻します。

記

申請者	住所
団体　職氏名	　	
使用年月日	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用時間	　午	前　　時　　分
後　　時　　分	から　午	前　　時　　分
後　　時　　分	　まで	
使用場所	　	
使用人員又は氏名	　	
使用目的又は行為