様式第41号
公金委託支払報告書	
　　　　年　　月　　日

牛久市会計管理者　　　　　様

牛久市指定公金事務取扱者
氏名　　印

下記のとおり支払いをしましたので報告します。

記

1　支払金額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　支払委託金の内容
3　支払委託金の内訳(別紙のとおり)
4　特記事項