様式第40号

○○課
公金委託支払通知書　　　　　　　　　　　№　　　　	
　　　　年　　月　　日

指定公金事務取扱者　　　　　様

牛久市長　　　　　印

下記のとおり支払つてください。

記

1　支払委託金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　支払委託金の内容
3　支払期限　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
4　支払委託金の内訳　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり
5　支払について留意すべき事項	

別紙　　　　　　　　　　　　　　委託支払金内訳書
番号	債権者	金額	支払年月日	領収印	備考	
	住所	氏名					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	件