様式第18号
委託徴収(収納)通知書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
指定公金事務取扱者
　　　　　　　　様
牛久市長　　　　　　　　印
　下記の金額を徴収(収納)してください。
記

1　徴収(収納)委託金額　　　　　　　　円
2　徴収(収納)委託金の内容
3　徴収(収納)委託金の内訳　　別紙のとおり
4　歳入年度、会計及び科目　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　会計
科目 　　　　　　　　　　　　　
(コード)　　・　・　・　・　・　・
5　徴収(収納)について留意すべき事項