様式第52号
小切手振出済支払未済繰越調書
　　　　　　年度　　　　　　　　会計	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	※支払年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　上記のとおり報告します。
年　　月　　日
　　　牛久市会計管理者　　　　様
指定金融機関　　　　　　　　　
銀行　　　　支店　　　印	
　※印の欄は、記載しないこと。