様式第50号
小切手不渡通知書

年　　月　　日

　　　牛久市会計管理者　　　　様
指定金融機関等名称
　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記の収納金は納付に係る証券が不渡りとなつたため収納を取り消しましたから通知します。

記

　　　年度及び会計　　　　年度　　　　会計
　　　納入者住所氏名
　　　収納日及び収納金額　　　　年　　月　　日　　￥　　　　　円
　　　小切手金額	
　備考　不渡となつた小切手を添付すること。