様式第46号
年　　月　　日起票
歳出戻入決議票　　　　所属○○課
　	　	　	　	　	起票	　	
　	　	　	　	　	　		

科目	年度	　	　	
	会計	　	予算区分	　	
	款	　	
	項	　	
	目	　	
	事業	　	
	節	　	
	細節	　	
	細々節	　	

金額	変更金額	予算現額	円	
円	円	配当額	円	
		執行伺済額	円	
		配当残額	円	

摘要	　	
　上記の金額を戻入しました。　　　　　　年　　月　　日　　牛久市会計管理者　　様
納入者	住所	　	印	
	氏名	　		
納入日	年　　月　　日	戻入元伝票番号	　		
　	　上記の金額を納入者より受領しましたので通知します。	
確認審査欄	

牛久市指定金融機関	　	
会計管理者	　	　	担当			
　	　	　	　		領収済印