様式第38号
　　　　年　　月　　日起票
所属　　　　　　　　　　　　　　
精算報告書(前渡資金・概算)
　	　	　	　	　	起票	　	
　	　	　	　	　	　		

科目	年度	　	　	
	会計	　	予算区分	　	
	款	　	
	項	　	
	目	　	
	事業	　	
	節	　	
	細節	　	
	細々節	　	

受領金額	支払金額	精算額	
　円	　円	　円	

摘要	　	
上記のとおり精算したので報告します。　　　年　　　月　　　日　　　牛久市長　様
資金受領	　　　年　月　日　　　	精算元伝票番号	　	
債権者	住所	　	印	
	氏名	　		

確認審査欄	　	
会計管理者	　	　	　	担当