様式第30号

住所

氏名　　　　　　　　　　　　様

NO

　下記のとおり送金しましたから支払場所でお受け取りください。

　	年度	会計	備考	
	金額　　　　　　　　　　　　　　円	　	
	支払場所(金融機関名)		

発行日

牛久市会計管理者　　　　　　　　　　印　

(注意事項)
1　この通知書の発行の日付から1年を過ぎたときは、銀行は支払をしませんからご注意ください。
2　受取人は、別紙の領収書に住所、氏名及び受領年月日を記入し押印してください。
3　代理人に受領させようとするときは、委任状欄に必要事項を記入し記名押印してください。この場合代理人は、領収書欄に代理人であることを付記して、記名押印してください。
4　受取人の印は、請求書に押印したものと同じ印を押印してください。
5　印紙税法の規定により印紙税を納めることになつている場合は、収入印紙を貼り消印してください。
6　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を支払場所に通知し支払の停止を求め、その支払がなされていないことを確認して、亡失した旨を会計管理者に届出てください。

(裏面)

別紙

領収書

　　　金額　　　　　　　　　　　　　　円

　上記の金額を受け取りました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日

牛久市会計管理者　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　受取人住所

　　　　　　　　　　　　　　　　受取人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任状

　私は、下記の者を代理人に定め、上記金額の受領を委任します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人氏名　　　　　　　　　　　　　印