様式第25号
　　年　　月　　日　起票
所属　　　　　　　課
支出負担行為兼支出決議票
　支出負担行為し支出を命ずる。
　	　	　	　	　	起票	　	合議	予算主管課長	
　	　	　	　	　	　			　	

年度	年度	　	
会計	会計	予算区分	　	
科目	款	　	
	項	　	
	目	　	
	事業	　	
	節	　	
	細節	　	
	細々節	　	

金額	　	控除額	源泉所得税	円	
			社会保険料	円	
	　	うち消費税額　　　　　円		雇用保険料	円	
予算現額	円		その他控除額	円	
配当額	円	　	
執行伺済額	円		
配当残額	円		

摘要	　	
　上記の金額を領収しました。　　　　年　　月　　日　　牛久市会計管理者　様
債権者	支払方法	　	
	住所	　	
	氏名	　	受領印	収入印紙	
	銀行／口座	　			
	口座名義人	　			
支払希望日	　　年　　月　　日	支払日	　　年　　月　　日	

確認審査欄	　上記の金額を債権者あて支払しましたので通知します。	
会計管理者	　	　	担当		
　	　	　	　	牛久市指定金融機関	支払済印