様式第12号
　　　　年　　月　　日　　起票
所属　　　　　　　　　　
歳入不納欠損調書兼通知書
　	　	　	　	　	起票	
　	　	　	　	　	　	

年度	　	　	
会計	　	予算区分	
科目	款	　	
	項	　	
	目	　	
	節	　	
	細節	　	
	細々節	　	

処分額	　	処分累計額	　	

件数	　	

摘要	　	
納入義務者	住所	　	
	氏名	　	

確認審査欄	　上記のとおり不納欠損しましたので通知します。

　　　　年　　月　　日
牛久市会計管理者　　　　　　　　様	
会計管理者	　	　	担当