様式第９号
　　　　年　　月　　日　　起票
所属　　　　　　　　　
歳入還付命令書

　	　	　	　	　	起票	
　	　	　	　	　	　	

年度	　	　	
会計	　	予算区分	
科目	款	　	
	項	　	
	目	　	
	節	　	
	細節	　	
	細々節	　	

還付額	　	

摘要	　	
　上記の金額を領収しました。　　　　年　　月　　日牛久市会計管理者　様
債権者	支払方法	　	
	住所	　	
	氏名	　	受領印	
	銀行／口座	　		
	口座名義人	　		
代理人	住所	
	氏名	
支払希望日	　　年　　月　　日	支払日	　　年　　月　　日	

確認審査欄	　上記の金額を債権者あて支払しましたので通知します。	
会計管理者	　	　	担当	　	
　	　	　	　	牛久市指定金融機関	支払済印