様式第２号の３（第19条関係）

牛久市・市税等　　	口座振替依頼書兼解約届
自動払込利用申込書兼廃止届	
(金融機関控)　
年　　月　　日
取扱金融機関　御中
　私は、牛久市税等を口座振替(自動払込)の方法により納付《解約(廃止)》したいので、裏面規定を確約のうえ依頼します。
《新規　　解約(廃止)》
該当するものを○で囲んでください。
納入義務者	住所	　	
	フリガナ	　	印	
	氏名	　		
	自宅電話番号	　	携帯電話番号	　	
口座名義人	住所	　	お届出印	
	フリガナ	　		
	氏名	　		
ゆうちょ銀行以外の金融機関	金融機関コード	店舗コード	預金の種類	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	1　普通預金	　	　	　	　	　	　	　	
									2　当座預金								
									3　納税準備預金								
	銀行・組合・金庫・農協　　　　　　　　　　　　支店・支所	
ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号(右からつめて記入してください)	
	　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
　種目コード　新規　　　廃止	払込先加入者名　牛久市会計管理者	払込先口座番号	
　ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

振替希望する種目の番号及び納付方法を○で囲んでください。	　	対象種目	納付方法	契約種別コード	振込(払込)開始・解約日	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
振替日
(払込日)	　	
＊ご注意
この依頼書を提出する際は、預金口座振替規定(お客様控の裏面)を必ずお読みください。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。
備考　所要の補正をして使用することができる。	金融機関使用欄	　	取扱店日	
	印鑑照合	受付印	　	　	
	　	　			

裏面
【預金口座振替規定】
1　金融機関に納入通知書が送付されたときは、私に通知することなく、納入通知書記載金額を預金口座から引落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定又は当座勘定規定にかかわらず預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出しはしません。
2　振替日において、指定預金口座の残高が納入通知書記載の金額に満たないときは、私に通知することなく、直ちに納入通知書を返却されても異議ありません。
3　この契約を解除するときは、私から金融機関に書面により届け出ます。なお、牛久市又は貴金融機関が必要と認めた場合は、口座振替の取扱いを解除されても異議ありません。
4　この預金口座振替について紛議が生じても、金融機関の責めによる場合を除き、貴金融機関には迷惑をかけません。
5　私が解約届を提出しない限り、年度ごとに口座振替を請求したものとみなしてください。
6　申込口座は、1金融機関1口とします。
7　領収書の発行は、預金通帳への記載により省略されても異議ありません。

牛久市・市税等　　	口座振替依頼書兼解約届
自動払込利用申込書兼廃止届	
(牛久市控)　　
年　　月　　日
取扱金融機関　御中
　私は、牛久市税等を口座振替(自動払込)の方法により納付《解約(廃止)》したいので、裏面規定を確約のうえ依頼します。
《新規　　解約(廃止)》
該当するものを○で囲んでください。
納入義務者	住所	　	
	フリガナ	　	印	
	氏名	　		
	自宅電話番号	　	携帯電話番号	　	
口座名義人	住所	　	お届出印	
	フリガナ	　		
	氏名	　		
ゆうちょ銀行以外の金融機関	金融機関コード	店舗コード	預金の種類	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	1　普通預金	　	　	　	　	　	　	　	
									2　当座預金								
									3　納税準備預金								
	銀行・組合・金庫・農協　　　　　　　　　　　　支店・支所	
ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号(右からつめて記入してください)	
	　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
　種目コード　新規　　　廃止	払込先加入者名　牛久市会計管理者	払込先口座番号	

　ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

振替希望する種目の番号及び納付方法を○で囲んでください。	　	対象種目	納付方法	契約種別コード	振込(払込)開始・解約日	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
振替日
(払込日)	　	
＊ご注意
この依頼書を提出する際は、預金口座振替規定(お客様控の裏面)を必ずお読みください。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。

　　年　　月　　日
(取扱金融機関名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　	　	取扱店日附印	
	牛久市役所使用欄	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　			
	振替開始日	年　月以降分より			
備考　所要の補正をして使用することができる。

牛久市・市税等　　	口座振替依頼書兼解約届
自動払込利用申込書兼廃止届	
(お客様控)　
年　　月　　日
取扱金融機関　御中
　私は、牛久市税等を口座振替(自動払込)の方法により納付《解約(廃止)》したいので、裏面規定を確約のうえ依頼します。
《新規　　解約(廃止)》
該当するものを○で囲んでください。
納入義務者	住所	　	
	フリガナ	　	印	
	氏名	　		
	自宅電話番号	　	携帯電話番号	　	
口座名義人	住所	　	お届出印	
	フリガナ	　		
	氏名	　		
ゆうちょ銀行以外の金融機関	金融機関コード	店舗コード	預金の種類	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	1　普通預金	　	　	　	　	　	　	　	
									2　当座預金								
									3　納税準備預金								
	銀行・組合・金庫・農協　　　　　　　　　　　　支店・支所	
ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号(右からつめて記入してください)	
	　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
　種目コード　新規　　　廃止	払込先加入者名　牛久市会計管理者	払込先口座番号	

　ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

振替希望する種目の番号及び納付方法を○で囲んでください。	　	対象種目	納付方法	契約種別コード	振込(払込)開始・解約日	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
振替日
(払込日)	　	
＊ご注意
この依頼書を提出する際は、預金口座振替規定(お客様控の裏面)を必ずお読みください。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。

備考　所要の補正をして使用することができる。	金融機関使用欄	　	取扱店日附印	
	印鑑照合	受付印	　	　	
	　	　			

裏面
【預金口座振替規定】
1　金融機関に納入通知書が送付されたときは、私に通知することなく、納入通知書記載金額を預金口座から引落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定又は当座勘定規定にかかわらず預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出しはしません。
2　振替日において、指定預金口座の残高が納入通知書記載の金額に満たないときは、私に通知することなく、直ちに納入通知書を返却されても異議ありません。
3　この契約を解除するときは、私から金融機関に書面により届け出ます。なお、牛久市又は貴金融機関が必要と認めた場合は、口座振替の取扱いを解除されても異議ありません。
4　この預金口座振替について紛議が生じても、金融機関の責めによる場合を除き、貴金融機関には迷惑をかけません。
5　私が解約届を提出しない限り、年度ごとに口座振替を請求したものとみなしてください。
6　申込口座は、1金融機関1口とします。
7　領収書の発行は、預金通帳への記載により省略されても異議ありません。