様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

牛久市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　給付決定者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

牛久市認定農業者価格高騰対策応援給付金交付請求書

年　　月　　日付牛久市指令第　　　　　号により交付決定のあった牛久市認定農業者価格高騰対策応援給付金を令和５年度牛久市認定農業者価格高騰対策応援給付金の交付に関する告示第７条第１項の規定に基づき、請求します。

記

１　給付金の請求額　　　金　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		支店名		
フリガナ		
口座名義		
預金種別		口座番号								
３　添付書類
 　振込先金融機関の口座と口座名義人が分かる通帳の写し