様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
　牛久市長　様

申請者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　

牛久市認定農業者価格高騰対策応援給付金交付申請書

牛久市認定農業者価格高騰対策応援給付金の交付を受けたいので、令和５年度牛久市認定農業者価格高騰対策応援給付金の交付に関する告示第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　申請額　　　　　金　　　　　　　　　円

２　添付書類
(1)  宣誓書（別紙）
(2)  その他必要な書類

別紙
宣誓書

　認定農業者価格高騰対策応援給付金の申請に当たって以下の事項について宣誓します。
牛久市内に住所を有しています。	□	
牛久市内で農業を営み、今後も継続していきます。	□	
市税等の滞納はありません。	□	
以下の①から④までのいずれにも該当しません。	□	
①暴力団、暴力団員又はその役員等（役員その他の経営に実質的に関与している者）が暴力団員である者		
②自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員の利用等をする者又は当該者が役員等である者		
③暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者又は当該者が役員等である者		
④暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これと社会的に非難されるべき関係を有している者又は当該者が役員等である者		
本宣誓書の内容確認に必要な市税等の公簿の閲覧等に同意します。	□	
※内容を確認の上、上記右欄のボックス全てにチェックを入れてください。
※本宣誓書に反していることが発覚した場合は、事業不採択、交付決定の取消し又は給付金返還の対象となります。
氏名