様式第４号（第６条関係）
牛久市指令第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

牛久市長

牛久市ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種費用不支給決定通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった予防接種費用について、次のとおり支給しないことに決定したので、牛久市ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種償還払いに関する告示第６条第２項の規定により通知します。

記

（不支給とした理由）