様式第３号（第６条関係）　
牛久市指令第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　様

牛久市長

牛久市ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種費用支給決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付で申請のあった予防接種費用について、次のとおり支給することに決定したので、牛久市ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種接種償還払いに関する告示第６条第２項の規定により通知します。

記

支 給 決 定 額	金                 　　円	
支給予定年月日