様式第２号（第４条関係）

牛久市ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種償還払い申請用証明書

　　年　　月　　日
牛久市長　様

＜被接種者情報＞　※申請者が記入
氏　　名　　		
生年月日		
住　　所	

上記の者が下記のとおり、ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。
ワクチン
の種類	□組換え沈降２価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降４価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降９価ＨＰＶワクチン	
予防接種を
受けた
年月日	１回目	ロット番号	接種量	接種費用	
	接種年月日		0.5　ml	
円	
	　　　　　　年
月　　日				
	２回目	ロット番号	接種量	接種費用	
	接種年月日		0.5　ml	
円	
	　      　　年
月　　日				
	３回目	ロット番号	接種量	接種費用	
	接種年月日		0.5　ml	
円	
	   　　　　 年
月　　日				
※接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票等（写し）がある場合は「ロット番号」の記載は不要です。
※予防接種の実費を払った事実、その額及び接種回数を証明できる書類（領収書及び明細書）がある場合は「接種費用」の記載は不要です。

実施場所：

医療機関コード：
医療機関名：
医師署名又は記名押印：