様式第５号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
牛久市長　様
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

民間保育園等特別保育事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付牛久市指令第　　　号により交付決定のあった令和４年度牛久市民間保育園等特別保育事業補助金を、令和４年度牛久市民間保育園等特別保育事業補助金の交付に関する告示第８条の規定により、請求します。

記
１．請求額
補助事業の名称		
補助金の名称		
補　　
　助　　
　金	交付決定通知額	　　　　　　　　　　　　　円　　	
	既　交　付　額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	今回交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	未　交　付　額	円	
付　記　事　項		
添　付　書　類	民間保育園等特別保育事業補助金交付決定通知書写	

２．振込先
指定口座	金融機関名	　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　信用組合・農協　　　　　　　　　　　　出張所	
	預金種目	当座 ・ 普通	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人