様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

牛久市長　様

　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　

民間保育園等特別保育事業補助金交付申請書

　令和４年度牛久市民間保育園等特別保育事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　　
記

1　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　円

2　添付書類
(1)	民間保育園等特別保育事業補助金所要額調書（別紙１）
(2)	対象児童数、対象経費等内容の確認できるもの
(3)	当該年度の収入及び支出に係る予算書

（別紙1）
民間保育園等特別保育事業補助金所要額調書

　　施設・事業所名
 区　分

	対象経費支出予定額

A	寄附金その他の収入額

B
B	差引額（A－B）

C	　基　準　額

延長保育事業					
実費徴収に係る補足給付を行う事業					
一時預かり事業					
地域子育て支援拠点事業					
病児保育事業					
保育体制強化事業					
保育補助者雇上強化事業					
乳児等保育事業