別記様式（第４条関係）

ひたち野リフレプラザスカイスペース利用申請書

利用申請日：　　年　　月　　日

下記事項を確認しましたので、ひたち野リフレプラザスカイスペースの利用を申請します。

氏　名		
住　所		
電話番号		

記

＜遵守事項＞
　
施設利用にあたり、以下の事項を守ってください。

(1)　公の秩序又は善良な風俗を乱し、若しくは公益を害する行為をしないこと。
(2)　営利を図る目的をもって利用しないこと。
(3)　施設等を損傷し、又は滅失しないこと。
(4)　他人に危害を及ぼし、又は他人に迷惑となる行為をしないこと。
(5)　職員又は施設管理者の指示に従うこと。
(6)　その他管理運営上支障がある行為をしないこと。

利用日において、高校生以下又はそれに相当する年齢の者（１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者）に該当します。

チェック欄

＜確認事項＞

以下に該当する場合は、チェックをしてください。