様式第８号（第１２条関係）

支給認定証再交付申請書

年　　月　　日
茨城県牛久市長　　様

　支給認定証について、次の理由により再交付を申請します。
申請者（保護者）	フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
	氏名				
	個人番号
(マイナンバー)															
	住所	（〒　　　－　　）

電話番号	
教育・保育給付認定子ども	フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
	氏名				
			続柄		
	個人番号
(マイナンバー)															
再交付の申請理由	□１．破損
□２．汚損
□３．紛失
□４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
再交付申請理由の発生日		
備考		
※交付している支給認定証を添付して下さい（紛失した場合を除く）。
※申請者（保護者）とは、支給認定証記載の保護者の方です。