様式第７号（第９条関係）
牛久市総合福祉センター利用料還付申請書

年　　月　　日

　牛久市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名・代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

　下記の牛久市総合福祉センター施設の利用について、牛久市総合福祉センターの設置及び管理条例第12条の規定により利用料の還付を申請します。	
利用施設	利用施設名を○で囲んでください。

1　センターホール

2　第1会議室

3　第2会議室

4　第3会議室

5　ビデオ映画館

6　ゲートボール・クロッケーコート

7　創作活動室(陶芸窯の利用　有・無)	利用期日	年　　　月　　　日　	
			希望時間帯を○で囲んでください。

1　午前9時から正午まで

2　午後1時から午後4時まで

3　午前9時から午後4時まで	
		還付を申請する理由
＊下記の還付となる理由のうち、該当するものの番号及び詳細を記載してください。	
還付となる理由	(1)　利用者が災害その他自らの責めによらない事由により利用することができないとき。

(2)　市長が公益上やむを得ない事由により利用の承認を取り消し、又は利用を中止させたとき。

(3)　その他市長が還付する必要があると認めるとき。