様式第６号（第８条関係）
牛久市総合福祉センター利用料免除申請書

年　　月　　日

　牛久市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名・代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

　下記の牛久市総合福祉センター施設の利用について、牛久市総合福祉センターの設置及び管理条例第11条の規定により利用料の免除を申請します。	
利用施設	利用施設名を○で囲んでください。

1　センターホール

2　第1会議室

3　第2会議室

4　第3会議室

5　ビデオ映画館

6　ゲートボール・クロッケーコート

7　創作活動室(陶芸窯の利用　有・無)	利用期日	年　　　月　　　日　	
			希望時間帯を○で囲んでください。

1　午前9時から正午まで

2　午後1時から午後4時まで

3　午前9時から午後4時まで	
		免除を申請する理由
＊下記の免除となる理由のうち、該当するものの番号を記載してください。	
免除となる理由	(1)　10人以上で構成する非営利団体が利用する場合であって、かつ、当該団体の構成人員のうち、市内に住所を有する者(以下「市民」という。)が6割を超えるとき(陶芸窯の利用を除く。)。
(2)　身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条第4項に規定する身体障害者手帳、療育手帳制度要綱(昭和48年9月27日厚生省発児第156号厚生事務次官通知)に定める療育手帳又は精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)第45条第2項に規定する精神障害者保健福祉手帳を所持する者又はこれらと同等の障害者と市長が認めた者若しくはこれらを介助する者若しくはこれらを介助する者に準ずる者(以下「身体障害者等」という。)であって、かつ、市民である者が利用するとき。
(3)　前号に規定する身体障害者等を含む団体が利用する場合であって、かつ、当該団体の構成人員のうち、市民が6割を超えるとき。
(4)　前各号に掲げるもののほか、市長が特別の事由があると認めるとき。	
＊免除理由に該当することを証明する書面を別に添付又は提示してください。