様式第５号（第７条関係）

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

牛久市長　　　　　　　　　　

牛久市総合福祉センター利用取消決定通知書

　　　　年　　月　　日付で通知した下記の牛久市総合福祉センター利用の許可について、取り消しを決定したので、牛久市総合福祉センターの設置及び管理条例施行規則第7条の規定により通知します。

記

利用期日	　	
利用時間	　	
利用施設	　	
利用料金	　	
取り消しの理由