様式第４号（第６条関係）
牛久市総合福祉センター利用取消申請書

年　　月　　日　　　　

　牛久市長　様

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　団体名及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

　　次のとおり許可された牛久市総合福祉センターの利用申請を取り消します。
	
利用期日	　	
利用時間	　	
利用施設	　	
利用料金	　	
取り消しの理由